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男
女
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黑
深啡
浅啡
白灰
红
金
灰
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黑皮肤,浅色头发(高对比)
白皮肤,深色头发(高对比)
黄皮肤,浅色头发(中对比)
黄皮肤,深色头发(中对比)
黑皮肤,深色头发(低对比)
白皮肤,浅色头发(低对比)
头发描述:
鬈曲
波浪
直发
其他
头发质感:
粗糙
中等
幼细
其他
目前秃发程度:
2
2A
3
3A
3V
4
4A
5
5A
5V
6
7
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脱发病历
你在哪个年龄第一次发觉头发开始稀疏?
你是否仍然有脱发?
是
否
如上題答「否」,你的脫发情況持續了多久?
请描述你的家族脱发状况
(选择曾脱发的亲属):
母亲
父亲
兄弟
祖父
叔父
你曾接受过什么治疗?(选择一个或多个曾接受的方法):
植发
假发、织发
Regaine(倍健)
Propecia(保康丝)
激光生发治疗
其他
是否有接受过个人的植发咨询?
有
沒有
有否接受过植发?
有
沒有
如上题答「有」,请描述:
请描述你现时的身体健康情况。列出现时服用的所有药物及正在接受的任何治疗:
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